Sistemul de sănătate este un sistem extrem de complex, cu implicaţii majore pentru societate în general, pentru fiecare om în particular, pentru economie şi pentru stat. Se ridică întrebarea ce sistem de sănătate ar fi mai bun pentru România, ce sistem de sănătate ne dorim pentru România.
Sunt două domenii majore de dezbatere, serviciile de sănătate propriu-zise (servicii medicale) şi serviciile de asigurări de sănătate, dar, strâns integrate sunt şi activităţile de producţie şi distribuţie de medicamente şi dispozitive medicale, precum şi prevenţia (igienă, alimentaţie publică, informare etc.)
Situaţia actuală pe scurt
Pe moment sistemul de sănătate românesc este mixt, dar preponderent de stat. Dacă ne referim la Asigurările de Sănătate, sectorul este ferm dominat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, care asigură finanţarea celei mai mari părţi din serviciile medicale. Concomitent, statul, prin autorităţi locale şi centrale intervine în finanţarea infrastructurii medicale publice. Statul prin Ministerul Sănătăţii finanţează spitalele clinice de urgenţă, Consiliile Judeţene finanţează spitalele judeţene, Consiliile Locale finanţează spitalele municipale, şi, uneori dispensare sau alte centre medicale la nivel de comune. Sectorul privat de asigurări private de sănătate are o reprezentare scheletică la nivel de Societăţi de Asigurări, dar, au mai mult un rol complementar, şi sunt ca pondere la un nivel extrem de scăzut. În sectorul privat există o bună parte din servicii care sunt plătite de pacienţi direct, şi, uneori o parte din servicii sunt decontate de Casa de Sănătate si diferenţa plătită de pacienţi.
Serviciile medicale sunt prestate de o unităţi de diverse dimensiuni, preponderent publice, dar din ce în ce mai mult şi private. Spitalele pot fi de stat (instituţii publice), private (Societăţi Comerciale, sau alte forme juridice de drept privat) Spitalele publice sunt clasificate ca Spitale Regionale, Spitale Judeţene, Spitale Locale (Municipiu, Oraş, Comună) în funcţie de autoritatea căreia i se subordonează. Spitalele care sunt asociate unei Universităţi de Medicină se numesc şi clinice, asigurând educaţia practică a viitorilor medici. Spitalele pot fi de urgenţă, dacă au o compoziţie complexă de specialităţi medicale dotate corespunzător pentru servicii de urgenţă, având de regulă şi o Unitate de Primiri Urgenţe sau Centru de Primire Urgenţe. Există spitale generale (au minim două specialităţi) sau de specialitate (au o singură specialitate).
Cheltuielile cu sănătatea în România erau în 2021, 1663 euro/capita, (dar între timp au crescut undeva în jurul valorii de 2500), fiind undeva la jumătatea cheltuielilor medii din EU. Avem undeva la 3,2 doctori la mia de locuitori, media EU fiind aproximativ 3,8 doctori la mia de locuitori. Speranţa de viaţă este de 76,6 ani, în creştere uşoară. Ca pondere din PIB România cheltuie între 4,8 şi 5.8% variabil de la un an la altul. Evident, cifrele nu includ plăţile informale.
În Constituţia României, legat de sănătate este prevăzut:
Art. 34 – Dreptul la ocrotirea sănătăţii
- Dreptul la ocrotirea sănătăţii este garantat.
- Statul este obligat să ia măsuri pentru asigurarea igienei şi a sănătăţii publice.
- Organizarea asistenţei medicale şi a sistemului de asigurări sociale pentru boală, accidente, maternitate şi recuperare, controlul exercitării profesiilor medicale şi a activităţilor paramedicale, precum şi alte măsuri de protecţie a sănătăţii fizice şi mentale a persoanei se stabilesc potrivit legii. Aceste prevederi constituţionale lasă o marjă foarte mare de manevră în orice direcţie. Ocrotirea sănătăţii poate însemna orice, la fel şi măsurile pentru asigurarea igienei şi sănătăţii publice. Asta este oarecum bine, pentru că statul nu este silit să adopte un model sau altul prin constituţie.
Situaţia în viitor
Probabil cea mai importantă dezbatere legată de sistemul de sănătate este ponderea şi rolul serviciilor publice de sănătate. Aici ne referim atât la partea de Asigurări de Sănătate cât şi la prestaţiile de servicii medicale. Există două mari curente în această privinţă, unul care favorizează sectorul de stat (teoretic stânga), altul care favorizează sectorul privat (teoretic dreapta). Întrucât nu există o consecvenţă între regimurile politice, şi nici măcar în fiecare curent politic, balanţa oscilează mai mult sau mai puţin previzibil de la o direcţie la alta.
În substrat, trebuie remarcată o nuanţă de natură etică. O abordare mercantilistă, oneroasă, tinde să fie preponderentă în rândul personalului medical. Cu alte cuvinte, prestaţia medicală devine din ce în ce mai mult un act comercial recunoscut ca atare sau nu. Asta înseamnă că, indiferent de regimul politic şi curentele de opinie, profesia medicală se îndreaptă spre un sector preponderent privat. Înainte ca gardienii eticii să sară pe mine, îi rog să se uite în jur cu onestitate la motivaţia şi valorile confraţilor lor. Eu constat ceea ce observ, şi nu spun dacă este bine sau nu, pentru că nu sunt un judecător. Las judecăţile în seama moraliştilor de serviciu, cu un avertisment, nu contează.
De fapt medicii doresc siguranţa şi beneficiile sistemului de stat şi concomitent flexibilitatea şi libertatea sistemului privat. Mulţi dintre ei le combină practicând dimineaţa medicina la stat, după masa în privat.
Pacienţii dacă sunt întrebaţi vor un sistem de stat gratuit, dar, dacă au de ales de multe ori se duc în sectorul privat pentru calitatea serviciilor. Pacienţii preferă gratuitatea aparentă a sistemului de stat combinată cu flexibilitatea şi operativitatea sistemului privat. În realitate pacienţii nu au un cuvânt de spus în modelarea sistemului, dar, consultaţie cu consultaţie finanţează creşterea şi dezvoltarea sectorului privat.
Prin urmare, pe baza acestor tendinţe comportamentale, sistemul este pe direcţia unui model fundamental privat, puternic subvenţionat.
Dacă avem în vedere valoarea resurselor pe care le mobilizează şi a influenţelor economice pe care le are, este foarte puţin probabil ca statul să renunţe la controlul asupra acestui sector.
Din alt punct de vedere, există tendinţe externe, în primul rând la nivelul UE care influenţează România. În UE sistemul de sănătate este mixt (public si privat) cu diverse ponderi ale sectorului public si ale sectorului privat.
Asigurări de sănătate publice, private sau mixte?
În ceea ce priveşte asigurările de sănătate, de cele mai multe ori contribuabilii se plâng de costul ridicat, dar, fundamental, nu înţeleg mecanismul prin care acest sistem funcţionează. Cel mai frecvent am văzut opinii care spun că, un oarecare cotizează dar nu beneficiază, ci beneficiază alţii, care poate au cotizat mai puţin sau deloc.
Astfel de afirmaţii, foarte frecvente de altfel, pornesc din neînţelegerea modului în care funcţionează asigurările de sănătate fie ele private fie publice. O scurtă şi simplistă explicaţie este necesară. Fiecare dintre noi avem o probabilitate oarecare de a avea o boală anume. Fiecare boală are un tratament sau altul la un cost pe care probabil cei mai mulţi dintre noi nu am fi capabili să îl susţinem. Prin asigurare, un număr oarecare de persoane plătesc fiecare o sumă mică, astfel încât ghinionistul grupului, care dobândeşte boala respectivă, să poată fi tratat. Cumulativ, tot costul serviciilor de sănătate plătite de o entitate asiguratoare este suportat de toţi asiguraţii.
Diferenţa între sistemul de stat şi cel public este motivaţia. Sistemul de stat este motivat de considerente sociale (la nivel aparent) şi considerente politice, respectiv interese economice ale diverşilor prestatori. Sistemul privat este motivat de profit. Această diferenţă de motivaţie generează probleme diferite în cele două sisteme, sau mecanisme diferite de funcţionare.
Sistemul de stat are tendinţa de a genera deficit bugetar. Există foarte multe forţe care duc în această direcţie, pe de o parte bolnavii care cel cele mai bune servicii indiferent de costuri, pe de altă parte prestatorii de servicii medicale şi zona de farma, care doresc să obţină preţuri bune pentru ceea ce facturează asiguratorilor, pe de altă parte o serie de interese legate de scurgerea de fonduri spre interese private.
Sistemul privat nu are asemenea probleme, sau sunt mai puţin relevante. În schimb, sistemul de asigurări private de sănătate are tot interesul să nu plătească pentru tratamente, majorând relativ simplu profitul în acest mod. Există exemple cunoscute de asigurări de sănătate private care recurg la tot felul de trucuri pentru a nu plăti servicii, sau, pentru a descuraja apelarea la servicii care ar genera plăţi. Un prim exemplu în acest sens sunt clauzele contractuale care pot degreva firma de asigurări de plata serviciilor medicale, care, pot fi formulate într-un mod foarte avantajos firmei de asigurări. Un alt exemplu este „motivarea” medicilor să recomande tratamente care nu sunt decontate de firmele de asigurări. De exemplu, un medic poate fi „încurajat” să recomande plante medicinale sau alte produse „naturiste”, acupunctură, aromaterapie, yoga si altele de acest gen, pur şi simplu pentru a evita plăţile, nu din considerente medicale. Există un caz, in SUA în care un medic a recunoscut că primea un comision de la firma de asigurări pentru fiecare pacient care nu primea tratamente decontate.
Prin urmare dacă alegem un sistem de stat sau un sistem privat, tot vom avea probleme de rezolvat, soluţii de identificat, diverse forme de fraude şi diverse neajunsuri.
Din punct de vedere al eficienţei, pe orice metrică fundamentată pe valori medii, sistemele de stat sunt mai performante, pe metrici bazate pe excelenţă, sistemele private sunt mai performante. Problema este că cei care îşi permit excelenţă nu o pot găsi în sistemele de stat şi cei care nu îşi permit excelenţă nu au acces la sistemele private.
Poate forma de echilibru naturală este o combinaţie de public-privat, în care serviciile de sănătate de stat sunt centrate pe accesul cât mai larg la un nivel de bază standardizat de servicii, în timp ce serviciile private sunt centrate pe servicii de calitate superioară, la preţuri pe măsură, pentru cei care îşi permit să plătească pentru ceva mai mult decât serviciile de bază.
În acest context asigurarea de sănătate de stat poate funcţiona pentru a finanţa serviciile pentru mase, în timp ce asigurările private pot finanţa, opţional, diferenţa de preţ până la un nivel de servicii superior.
Pentru tratamente experimentale, inovative, probabil Asigurările, fie publice fie private nu ar trebui să fie implicate.
Servicii medicale, publice, private sau mixte?
Pentru serviciile medicale trendul pare să fie definitiv spre servicii private, dar, va mai dura o lungă perioadă de timp. Cel mai probabil serviciile de urgenţă vor rămâne de stat, dar, sunt şi vor fi şi servicii private de urgenţă private, cel puţin pentru clienţii Premium.
Spitalele publice aşa cum funcţionează ele pot fi relativ uşor ”privatizate” dacă acesta ar fi curentul de opinie predominant.
În cultura noastră socială, în mentalul colectiv, anii de comunism au întipărit puternic modelul de servicii de sănătate de stat, gratuite. Gratuitatea nu mai există de mult, dar, oarecum, Asigurările de Sănătate dau această impresie. Chiar dacă pacienţii preferă gratuitatea serviciilor publice la suprafaţă, atunci când îşi permit, dacă au o astfel de opţiune, preferă în realitate serviciile private. Prin urmare, dacă continuă tendinţa de creştere a veniturilor medii, este foarte probabil ca serviciile medicale private să crească atât ca pondere cât şi ca diversitate.
Pe de altă parte suntem pe un drum de convergenţă cu UE. Prin urmare vom vede din ce in ce mai mult un sistem inspirat fie dintr-o ţară europeană fie din alta în funcţie de preferinţele politice ale momentului, şi, probabil la un moment dat, un sistem adoptat la nivel de UE si implementat si la noi.
În opinia mea statul trebuie să asigure servicii medicale de urgenţă gratuite, dar să permită existenţa de servicii de urgenţă private. Motivul esenţial este existenţa unor resurse materiale şi umane disponibile pentru catastrofe, pe care sectorul privat nu ar putea să le asigure. Un alt motiv este că nu cred că aş fi liniştit într-o ţară în care o urgenţă poate însemna pentru un pacient falimentul personal. Nu vreau să ajungem vreodată ca un pacient să fie luat inconştient, dus la spital, tratat şi aruncat afară cu o factură care depăşeşte venitul său pe ani de zile. Cu cât ne dezvoltăm mai mult, cu atât mi se pare mai abominabilă şi inumană o asemenea perspectivă. Dincolo de această limitare, orice servicii medicale îmi pot imagina pot funcţiona la fel de bine ca sector privat sau sector public.
Sănătate, datorii şi deficite
Dacă dăm la o parte umanitatea, şi privim strict economic problema sănătăţii, pentru stat ar fi mult mai rentabil să privatizeze complet sănătatea (mă limitez la sănătate pentru că despre asta vorbesc acum). În acest fel, o sursă de cheltuieli şi deficite devine o sursă de taxe şi impozite, chiar şi cu nişte pachete de avantaje fiscale generoase.
Un sistem complet privat ar fi un sistem care ar exploata boala şi disperarea pentru profit, cu zeci de mici monopoluri foarte profitabile. Probabil pentru persoanele cu venituri bune sistemul ar fi mult mai bun decât cel prezent, dar pentru marea majoritate serviciile de sănătate ar fi inaccesibile.
Dacă deficitele se acumulează, datoriile ajung dincolo de limite, privatizarea sistemului de sănătate, de neconceput azi, poate deveni o realitate inevitabilă. Şi, această privatizare ar cuprinde probabil şi alte servicii pe care statul nu le mai poate susţine, cum ar fi pensiile sau educaţia. Poate din acest motiv sunt atât de atent la Argentina şi măsurile lui Javier Milei. Cum se dezangajează statul dintr-un model focusat spre protecţie socială, dar ne-sustenabil şi restrictiv, şi se face o tranziţie spre un model care lasă oamenii voia sorţii, dar este sustenabil şi liber? Experimentul Argentina este, poate, ceea ce trebuie avut în vedere când se împing în faţă agende sociale pentru voturi fără a avea în vedere sustenabilitatea lor financiară. Poate unii îşi doresc societatea aşa cum este ea definită în modelul lui Milei, dar cred că nimeni nu-şi doreşte situaţia extremă care a dus la necesitatea implementării unui astfel de model, şi cu atât mai puţin să administreze o astfel de tranziţie.
Crizele nu vin când vrem, suntem pregătiţi şi nici nu urmează planurile sau scenariile dezirabile. Ştim sigur doar că vin, şi impun decizii dure.
Brăduț Boloș