Diabetul la copii era o afecţiune destul de rar întâlnită până în urmă cu 20-25 de ani, dar situaţia s-a schimbat pe măsură ce s-a înregistrat o creştere dramatică a incidenţei acestei boli la nivel mondial. Diabetul zaharat este considerat una dintre cele mai serioase probleme de sănătate ale secolului XXI. Dr. Alina Grama, medic primar pediatru la Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş, asistent universitar, doctor în ştiinţe medicale, medic specialist diabet şi boli de nutriţie, recomandă părinţilor să fie atenţi la următoarele semne, dacă copilul urinează mai des, bea mai multă apă, are tulburări gastro-intestinale, este mai obosit decât de obicei şi pierde în greutate, în ciuda faptului că mănîncă mult. Mai multe detalii aflăm într-un scurt interviu.
Ce este diabetul zaharat?
Diabetul zaharat reprezintă o boală cronică complexă, a cărui substrat patologic este reprezentat de deficitul de secreţie a insulinei în pancreas, care poate fi absolut sau relativ şi are ca efect hiperglicemia cronică. Pentru a preveni complicaţiile acute şi a reduce riscul de complicaţii pe termen lung, educaţia şi sprijinul continuu a acestor pacienţi au un rol esenţial.
De câte tipuri este diabetul?
Diabetul poate fi clasificat în următoarele 4 mari categorii: Diabet zaharat de tip 1 (cu patogeneză autoimună, datorită distrugerii celulelor β pancreatice, care de obicei duce la deficit absolut de insulină). Această formă de diabet reprezintă doar 5-10% din cazurile de diabet zaharat. LADA-diabet latent autoimun la adulţi se referă la diabetul zaharat autoimun cu debut la vârsta adultă şi pierderea mai lentă a secreţiei de insulină).
Diabet zaharat de tip 2 (datorită unei scăderi progresive a secreţiei de insulină a celulelor β, frecvent pe fondul rezistenţei la insulină, obezităţii şi sindromului metabolic). Acest tip reprezintă aproximativ 90-95% din numărul persoanelor cu diabet zaharat, fiind în general apanajul vârstei adulte.
Diabet zaharat gestaţional (diabet diagnosticat în al doilea sau al treilea trimestru de sarcină, caracterizat printr-o tulburare de toleranţă la glucoză, care nu a fost diagnosticată anterior sarcinii).
Tipuri specifice de diabet, sindroame de diabet monogenic (diabetul neonatal), boli ale pancreasului exocrin (fibroză chistică, pancreatită), diabetul secundar, indus de medicamente sau substanţe chimice (glucocorticoizi, tratamentul HIV/SIDA, după transplantul de organe sau boli autoimune).
Cum se pune diagnotiscul de diabet?
Criteriile de diagnostic a diabetului zaharat sunt: glicemie bazală (a jeun) >7.0 mmol/l (126 mg/dl), în lipsa aportului caloric pentru cel puţin 8 ore; glicemie în orice moment al zilei >11,1 mmol/l (200 mg/dl), la pacienţii simptomatici; HbA1c >6.5% (48 mmol/mol); glicemia la 2 ore ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L) în timpul Testului de încărcare la gllucoză.
Care este tipul de diabet întâlnit la copii?
Diabetul zaharat de tip 1 este forma cel mai frecvent întâlnită la copii, fiind caracterizat prin deficitul total de insulină. Acest lucru duce la hiperglicemie cronică şi cetoză. Administrarea insulinei devine astfel vitală pentru managementul bolii. Se remarcă două vârfuri de incidenţă a bolii: la copiii cu vârste cuprinse între 4 – 7 ani, respectiv 10 -14 ani, dar debutul se poate instala la orice vârstă.
Diabetul zaharat de tip 1 reprezintă 5-10% din totalul cazurilor de diabet. În 2017, peste un milion de copii şi adolescenţi erau diagnosticaţi cu DZ1, cu peste 132.000 de cazuri noi anual.
Riscul de a dezvolta boala până la vârsta de 20 de ani este mai mare dacă tatăl are diabet (5-7%) decât dacă mama are diabet (2-5%).
Care sunt cauzele diabetului la copii?
Factorii genetici, alături de factori de mediu şi autoanticorpi sunt consideraţi a fi implicaţi în patogeneza bolii.
Din punct de vedere al factorilor de mediu, infecţiile virale din perioada copilăriei sunt considerate un factor modificator al nivelului de glucoză sanguină. Factorii nutriţionali intervin de asemenea în apariţia DZ1. Se consideră că alăptarea naturală la sân a copilului în primele luni de viaţă oferă protecţie împotriva dezvoltării DZ1, în timp ce o expunere timpurie la laptele de vacă se asociază cu predispoziţie pentru dezvoltarea bolii.
Istoricul familial de diabet zaharat de tip 1 creşte riscul cu 30-50% la gemenii univitelini, cu 30% dacă un părinte şi un frate/o soră au diabet insulino-dependent, cu 6% dacă tatăl are diabet zaharat insulino-dependent, 2% dacă mama este cu diabet zaharat tip 1.
Rasa albă este un factor incriminat în apariţia DZ1, în comparaţie cu alte populaţii (afro- americani, hispanici sau asiatici), iar deficitul de vitamina D în primii 2 ani de viaţă, precum şi rahitismul, reprezintă factori de risc dovediţi pentru dezvoltarea DZ1. De asemenea, stresul psihologic este considerat a fi un factor de risc în dezvoltarea DZ1.
Ce simptome prezintă copiii cu diabet sau când ar trebui un copil să fie dus la diabetolog?
Tabloul clinic este reprezentat cel mai frecvent de triada clasică: polidipsie (pacientul simte nevoia să bea foerte multă apă, peste 3-4 litri/24 ore), polifagie (îi este tot timpul foame), poliurie (urinează foarte des, inclusive noaptea), la care se adaugă o serie de simptome nespecifice, precum scăderea rapidă în greutate (deşi pofta de mîncare este excesivă uneori), fatigabilitatea, tulburări gastrointestinale (dureri abdominale, vărsături, deshidratare).
Debutul zgomotos prin cetoacidoză diabetică inaugurală, o complicaţie a DZ1, reprezintă o urgenţă medicală, marcată prin hiperglicemie (valoarea glicemiei de obicei depăşeşte 200 mg/dL, poate ajunge la valori de 500-600 mg/dl), cetoză, acidoză metabolică, diferite grade de deshidratare, status mental alterat.
Cum se tratează diabetul? Ce prognostic au aceşti pacienţi?
Dacă în urmă cu aproximativ 100 de ani prognosticul copiilor şi tinerilor diagnosticaţi cu diabet zaharat de tip 1 era unul sumbru, care limita supravieţuirea pacienţilor la câteva luni, printr-o dietă drastică, după descoperirea insulinei în anul 1921 şi studii multiple în acest domeniu, pacienţii insulinodependenţi au avut şansa la un tratament eficient, care a crescut atât rata de supravieţuire cât şi calitatea vieţii.
Tratamentul DZ1 are ca scop obţinerea unor valori glicemice cât mai apropiate celor fiziologice, cu prevenirea hipo şi hiperglicemiilor, pentru obţinerea unui control metabolic satisfăcător. Insulinoterapia, alimentaţia echilibrată adecvată vârstei şi exerciţiul fizic regulat sunt esenţiale în managementul bolii. Insulina poate fi administrată atât prin multiple injecţii zilnice subcutanate, cât şi prin pompe de infuzie a insulinei. Regimul bazal-bolus presupune administrarea concomitentă de insulină cu durată scurtă şi lungă de acţiune. Insulina cu durată lungă de acţiune este injectată de 1-2 ori pe zi pentru a furniza insulinizarea de fond (bazală) şi pentru a menţine glicemia în limite normale în perioadele de post (între mese). Insulina cu durată scurtă de acţiune se administrează cu câteva minute înainte de masă sub formă de bolus, pentru a controla glicemia postprandială. Această doză se calculează în funcţie de cantitatea de carbohidraţi consumaţi la fiecare masă, alături de corecţii glicemice în cazul hiperglicemiei preprandiale şi ţinând cont de efortul fizic depus. Acest regim imită cel mai îndeaproape fiziologia normală a insulinei şi este
mai flexibil decât alte regimuri, deoarece fiecare injecţie poate fi ajustată individual, reprezentând tratamentul de primă alegere pentru persoanele cu diabet zaharat tip 1.
Există complicaţii în diabet?
Da, există complicaţii acute (cetoacidoza diabetică, hipoglicemia), dar şi de complicaţii cronice, microvasculare (boala cardiovasculară) şi macrovasculare (boala renală diabetică, retinopatia diabetică şi neuropatia diabetică), care se instalează târziu în evoluţia bolii, în funcţie de managementul individual al bolii şi de stilul de viaţă al pacientului. De asemenea, această categorie de pacienţi prezintă un risc crescut de a dezvolta şi alte boli autoimune (de exemplu tiroidită autoimună, boală celiacă, vitiligo).
Se discută foarte mult despre metode moderne de monitorizare a persoanelor diabetice? Care sunt acestea?
Tehnologia în domeniul diabetului zaharat se află într-un progres rapid, aducând beneficii în îngrijirea pacienţilor diabetici insulinodependenţi. De la flacoane de insulină, la pen-uri preumplute, de la glucometrul clasic la sistemele de monitorizare continuă a glicemiei (CGM= continous glucose monitoring system), de la injecţii subcutanate multiple la pompe de insulină cu administrare automată, toate aceste metode moderne de monitorizare şi tratament au un impact pozitiv în ceea ce priveşte managementul acestei boli cronice. Sistemele de monitorizare continuă a glicemiei constau în prezent dintr-un senzor de unică folosinţă, cu ac steril, care măsoară concentraţia de glucoză în lichidul interstiţial (de obicei la intervale 5 minute) şi un transmiţător care transmite şi stochează valorile măsurate de senzor (de obicei la intervale de 5-15 minute) la un receptor special şi/sau alte dispozitive mobile (cum ar fi un smartphone, ceas inteligent, partajat cu membrii familiei sau medicul curant). Senzorul se montează pe braţ sau abdomen, având o autonomie între 7 şi 14 zile. De asemenea, acest sistem este dotat cu alarme în cazul hipo sau hiperglicemiei, astfel încât pacientul poate acţiona prompt pentru a corecta valoarea glicemică în timp util.
Cui se recomandă aceste sisteme de monitorizare a glicemiei?
Sistemele de monitorizare continuă a glicemiei se recomandă pacienţilor cu diabet zaharat trataţi cu terapie intensivă cu insulină, definită ca cel puţin 3 injecţii de insulină pe zi sau utilizarea unei pompe de insulină, pacienţilor cu hipoglicemie problematică (hipoglicemie frecventă sau severă, hipoglicemie nocturnă, scăderea pragului de conştientizare a hipoglicemiei), copiilor/adolescenţilor cu DZ1, femeilor însărcinate cu DZ1 sau DZ2 tratate cu insulină, femeilor cu diabet zaharat gestaţional aflate în terapie cu insulină, persoanelor cu DZ2 tratate cu terapie cu insulină, alături de antidiabetice orale.
Ce avantaje au aceste sisteme moderne, aceşti senzori de monitorizare?
De exemplu, în cazul unui copil diabetic, utilizarea un sistem de monitorizare a glicemiei permite copilului să primească datele despre nivelul glicemiei din lichidul interstiţial de pe transmiţător pe telefon utilizând Bluetooth, dar are şi opţiunea de a-şi partaja graficul glicemic printr-o aplicaţie de pe un smartphone sau tabletă cu părinţii sau medicul diabetolog, fiind în permanenţă monitorizat şi ajutat în cazul hipo sau hiperglicemiilor.
Monitorizarea continuă a glicemiei este puternic asociată cu un control metabolic îmbunătăţit, mai mult timp în intervalul de referinţă, mai puţin timp în hipoglicemie, reducerea anxietăţii şi îmbunătăţirea calităţii vieţii.
Ce sunt Pompele de insulină?
Pompa este un dispozitiv inteligent ce utilizează baterii, care deţine setări multiple de administrare a insulinei, adaptate în mod specific fiecărui individ. Terapia cu pompă de insulină oferă un management flexibil al diabetului, permiţând ajustarea insulinei bazale la cerinţele zilnice individuale şi la nevoile circadiene, oferă un tratament mai precis pentru mese şi activitate fizică, fiind programabilă. Atunci când este integrat cu monitorizarea continuă a glucozei permite administrarea de insulină în funcţie de glicemie. Noile generaţii de pompe sunt uşor de operat, de mici dimensiuni, îmbunătăţind calitatea vieţii. Situaţiile speciale, precum efortul fizic intens (care necesită scăderea dozei de insulină), sau infecţiile intercurente (în care necesarul de insulină poate fi crescut) prezintă un management mai facil cu ajutorul acestei tehnologii de administrare a insulinei.
Administrarea de insulină cu ajutorul pompei de insulină a fost introdusă în urmă cu aproape 4 decenii, dar a fost nevoie de încă 20 de ani pentru ca terapia să devină disponibilă la scară largă. Această tehnologie este proiectată să livreze insulina prin catetere subcutanate, într-un mod cât mai apropiat de secreţia fiziologică a pancreasului, dozele se pot administra fie în mod manual, fie în mod automat, prestabilit, la rate individualizate, potrivite nevoilor pacientului. De asemenea, se pot administra şi doze suplimentare în bolus pentru a acoperi mesele şi pentru corecţia hiperglicemiilor.
Această formă de terapie a devenit modalitatea de tratament cu insulină de elecţie în multe ţări, în special pentru pacienţii pediatrici, a adus beneficii semnificative pacienţilor, permiţându-le să- şi gestioneze mai eficient boala şi să îşi menţină nivelurile de glucoză în limite cvasinormale, reducând astfel riscul complicaţiilor pe termen lung asociate cu această afecţiune. Cu toate acestea, este important ca aceste tehnologii să fie accesibile şi să fie integrate în mod corespunzător în practica medicală pentru a maximiza beneficiile. Pacienţii eligibili trebuie să fie dispuşi să înveţe să folosească noile dispozitive medicale.
Cum vedem viitorul în diabetul tip 1?
S-au făcut progrese considerabile şi în dezvoltarea unui pancreas artificial complet automatizat, în scopul simulării cât mai fidele a secreţiei fiziologice de hormoni pancreatici. Detectarea glucozei, cuplată cu administrarea de insulină şi doze mici de glucagon, pentru prevenirea hipoglicemiei, sunt terapii aflate în studiu. Domeniul a evoluat constant de la transplantul de pancreas şi insule pancreatice, la eforturi îndreptate către regenerarea celulelor beta şi implantarea celulelor beta derivate din celule stem. În mod ideal, vor fi dezvoltate terapii eficiente şi accesibile de înlocuire a celulelor beta, care pot fi administrate fără imunosupresie pe tot parcursul vieţii.
Progresul tehnologiei în managementul DZ1 este mult apreciat în rândul pacienţilor şi specialiştilor, însă debutul bolii la vârste tinere, nevoia de tratament injectabil, anxietatea cu privire la riscul complicaţiilor şi dependenţa de un tratament pentru tot restul vieţii, dar şi povara economică a tratamentului şi monitorizării lasă deschis un orizont de cercetare încă larg.
În Clinica de Pediatrie I a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş, avem un compartiment de Diabetologie pediatrică în cadrul căruia un număr semnificativ de copii diagnosticaţi cu Diabet zaharat tip 1 beneficiază prin Programul Naţional Diabet de sisteme de monitorizare a glicemiei, respectiv de pompe de insulină. Pacienţi şi aparţinătorii acestora susţin faptul că aceste sisteme îi ajută să prevină hipoglicemia, prin vizualizarea graficului glicemic şi a tendinţei valorilor aproape în timp real, anxietatea faţă de hipo sau hiperglicemii a scăzut, iar calitatea vieţii este mult îmbunătăţită în era tehnologiei. Flexibilitatea în timpul mesei şi uşurinţa călătoriei permit pacientului să aibă o participare mai activă la activităţi sociale şi recreative, îmbunătăţind viaţa personală şi de familie. Atât senzorii de glicemie cât şi pompele de insulină sunt apreciate în rândul pacienţilor care beneficiază de aceste tehnologii, însă pot avea limite şi anumite puncte slabe. Principalele dezavantaje sunt considerate a fi măsurătorile aproximative, nu exacte, inconvenient ce poate fi corectat prin calibrări zilnice şi evitarea meselor bogate în carbohidraţi rapizi. Trebuie menţionat faptul că în mod fiziologic există valori similare între nivelul de glucoză din sângele capilar (măsurat cu glucometrul), respectiv din lichidul interstiţial, nu egale. De asemenea, defecţiuni ale pompei de insulină pot determina hiperglicemie sau chiar cetoacidoză dacă aceasta nu este corectată la timp prin administrarea insulinei pe altă cale ( de exemplu cu ajutorul unui pen de rezervă). Utilizatorii de pompe sunt educaţi în perioada de iniţiere să verifice glicemia cu ajutorul glucometrului şi să administreze insulina cu penul în cazul defecţiunii sistemului de administrare a insulinei, pentru a preveni hiperglicemia.
Pentru ca în viitor cât mai mulţi copii şi tineri diabetici să beneficieze de aceste sisteme de monitorizare şi tratament, este nevoie de o colaborare strânsă între pacienţi, aparţinători şi instituţiile care asigură consumabilele şi instruirea pacienţilor. Anxietatea faţă de noile tehnologii poate fi combătută prin educaţie în acest domeniu, prin exerciţiu şi experienţe proprii, dar mai ales prin comunicarea deschisă cu medicul diabetolog.